Эпизиотомия в Чехии

08.04.2015 20:58

 

Эпизиотомия - хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища, целью которого является увеличение выходного отверстия. Это самая частая операция в родах, к сожалению, часто осуществляемая рутинно и в большем объёме, чем требуется. Хотя количество эпизиотомий, проведённых в Чехии, уменьшается, но в 2013 году были роддома, где эту операцию сделали 80% рожениц (статистические данные за 2014 год пока недоступны). Есть и роддома, где этот процент достаточно низкий, на уровне 10-15%. Названия роддомов нельзя публиковать, к сожалению.

Эпизиотомию в 2013 году сделали в Чехии 32 817 женщинам. ВОЗ рекомендует проводить рассечение промежности в 10% вагинальных родов, а в остальных случаях это является лишним вмешательством, которое не приносит ничего хорошего ни матери, ни ребёнку. Согласно ВОЗ в позапрошлом году количество эпизиотомий в Чехии не должно было превышать 7 500. Другими словами, 25 000 женщин эту операцию сделали напрасно.

<...>

Почему именно в Чехии эта болезненная операция проводится часто без необходимости? Обязательно ли делать эпизиотомию каждой второй женщине при вагинальных родах?

Задачей эпизиотомии является предотвращение разрывов мягких тканей. Это самое распространённое враньё, которое слышат женщины.

<...>

Грустно, что врачи не исследуют информацию хотя бы чешских роддомов, например о том, что семь из десяти женщин, которым не была сделана эпизиотомия, шли домой без единого разрыва промежности. И наоборот, из десяти женщин, которым была сделана эпизиотомия, одна имела другие травмы тканей после родов. Поэтому рассечение промежности вас не защитит от других травм (разрывов), но если эпизиотомии удаётся избежать, то в 70% случаев никаких разрывов нет. К сожалению, этот шанс не одинаков в разных роддомах.

В роддомах, где проводится много эпизиотомий, больше и травм промежности у женщин, которым не делали эту операцию. Объяснений тому несколько. Например, женщины в роддомах с высоким количеством эпизиотомий не могут выбрать позу во втором периоде родов, поэтому рожают, лёжа на спине, что грозит большими травмами. Положение на спине с поднятыми ногами невыгодно для роженицы, но часто врачи просят принять именно эту позу, поскольку им нужно место, чтобы сделать эпизиотомию. Есть вероятность того, что в это положение укладывают и женщин, которым не делают в итоге операцию по рассечению промежности. Другим объяснением из иностранной литературы может быть то, что в роддомах, где часто проводят эпизиотомию, ни акушерки, ни врачи не умеют хранить промежность от разрывов. [2]. Просто сделают надрез, особо не задумываясь о проблемах, которые будут у женщины после эпизиотомии. Они не могут даже распознать, есть ли угроза разрыва. Поскольку эпизиотомия в чешских роддомах не является превенцией разрывов промежности, а её рассечение само по себе травма, при снижении количества эпизиотомий в вагинальных родах на 10%, мы будем иметь на 10% больше женщин без травм мягких тканей промежности. Невероятно, что до сих пор в 38 роддомах в Чехии эпизиотомия проводится у 50% всех вагинальных родов.

“Главной задачей эпизиотомии является защита женщины от повреждения тканей”. (выпускник 1го медицинского факультета КУ). Рассечение промежности - само по себе разрыв кожи и тканей 2 степени. Есть ещё третья и четвёртая степень, когда разрыв доходит до ануса, это достаточно редкий случай. Это та же логика, как в утверждении, “сделаем кесарево сечение, чтобы защитить вас от кесарева сечения”.

Миф номер 2: Доктор проведёт рассечение промежности только в случае необходимости. Проблема в  том, что этот момент каждый видит по-своему. Поэтому в Чехии есть роддома, которые придерживаются рекомендаций ВОЗ и эпизиотомии подвергаются в них 10-15% женщин. Но есть и такие, где около 80% подвергаются этой операции. В трёх роддомах 90% первородящих родили с эпизиотомией. В одном роддоме главный врач распорядился, чтобы эпизиотомию делали ВСЕМ первородящим. Не верится, что в городе Х эпизиотомия необходима только 10% женщин, а в городе Y у женщин настолько другое устройство половых органов, что 80% них нуждаются в этой операции. В чешских роддомах не видят противоречий в этом.

“Эпизиотомия - элементарная операция, шов заживает сам по себе, женщина его даже не чувствует”. (Если бы это была правда!) Это обычно довод врачей-мужчин, которые никогда не испытывали это на себе. Эпизиотомия проводится в очень чувствительном месте, это хирургическая операция, после эпизиотомии остаётся шов. А этот шов остаётся там навсегда и как любой другой, он болит. При сексе, когда сидишь, болит у кого-то больше, у кого-то меньше. Это зависит от величины разрыва, вот цитата одного из докторов: “Речь идёт о рассечении мышц между влагалищем и анусом величиной 5-7 см”. Рана в семь сантиметров - достаточно большая, чтобы её делать превентивно вместо того, чтобы рискнуть и обойтись без разрывов вообще. Кроме того, нередко случается, что шов разошелся.

Какие ещё аргументы слышат женщины от докторов? “При эпизиотомии шов делается косметический, что способствует лучшему состоянию влагалища в послеродовый период”. И самый страшный: “Эпизиотомия - превенция разрывов третьей и четвёртой степени, если её не сделать, разрыв будет до ануса, что грозит недержанием кала!” И это говорят люди, которые не брали в руки статистические данные чешских роддомов и не изучали, имеют ли женщины с эпизиотомией меньше разрывов третьей и четвёртой степени.

Существуют иностранные исследования, которые подтверждают, что эпизиотомия является методом предотвращения серьёзных разрывов, но в последнее время появляются и исследования, доказывающие совершенно обратное - либо, что рассечение промежности не имеет влияние на появление других разрывов, либо доказывающие, что эпизиотомия является риском появления разрыва по направлению к анусу.

<...>

Если посмотреть на данные со всей Еропы, кроме нескольких стран, включая Чешскую Республику (данные в ЧР о разрывах 3ей и 4ой степени не собирались),  увидим, что разница в количестве эпизиотомий не влияет на количество серьёзных разрывов.

В Чехии рассекают промежность сорока двум процентам женщин, но могло бы быть максимально 15%, и ничего страшного бы не случилось. Неужели разрывы 3 и 4 степени грозят каждой второй женщины в этой стране?

Есть ещё один аргумент - рассечение промежности уменьшает длительность второй фазы родов.  Два года назад было проведено исследование, в рамках которого был вопрос к роддомам, какую длительность второй фазы родов они считают за нормальную. Некоторые главные врачи ответили, что у них это два часа, другие, что всего час, но были те, у кого повторнорожающие должны рожать за 5-10 минут.

Поэтому сложно сказать, что на самом деле ускоряет эпизиотомия, когда у врачей нет общего понятия, какой же должна быть вторая фаза. Если посмотрим на данные европейских стран, то увидим, что количество проведённых эпизиотомий не имеет влияния на количество новорожденных с проблемами дыхания (в странах с высоким количеством эпизиотомий родится относительно такое же количество детей со счётом Апгар меньше 7 через пять минут после рождения, как в странах, где рассечение промежности меньше проводится). Дети с таким низким Апргаром на пятой минуте составляют обычно 0,5-2,4% от всех детей. То же самое происходит и чешских роддомах - около 0-2,5% из всех детей имеют Апгар меньше 7 на пятой минуте, и этот показатель одинаков в роддомах, где часто делают эпизиотомию и роддомах, где её почти не делают.

Из данных также видно, что эпизиотомия не снижает количество  детей с лёгкими проблемами дыхания.

На наш взгляд, каждая женщина пойдёт на эпизиотомию, если её ребёнок начинает испытывать проблемы, будучи уже в родовых путях, или если ей грозит действительно серьёзная травма промежности. Но в чешских роддомах часто рассечение промежности делают превентивно. В большинстве случаев женщину даже не спрашивают об этом и не информируют. Она сидит и не видит ничего за большим животом, изо всех сил пытается вытужить ребёнка, а доктор молча берёт ножницы и делает надрез. Женщина не узнает, было ли это действительно необходимо, также не узнает, насколько большой надрез был сделан. Так что роды могут закончиться не только приятным сюрпризом, когда женщина видит впервые своего ребёнка, но и ещё неприятным сюрпризом, когда через несколько дней после эпизиотомии она смотрит в зеркало и видит, какой сильный разрез ей сделали.

 

[1]  World Health Organization Division of Family Health Maternal Health and Safe Motherhood: Care in normal birth: a practical guide. Report of a technical working group. Geneva: World Health Organization; 1996.

[2]  Begley C.M.: Intervention or interference? The need for expectant care throughout normal labour. Sex Reprod Healthc. 2014 Dec;5(4):160-4.

[3]  např. Hartmann K et al.: Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA. 2005 May 4;293(17):2141-8.

[4]  Steiner N. et al.:  Episiotomy: the final cut? Arch Gynecol Obstet. 2012 Dec;286(6):1369-73.

[5]  Amorim M.M. et al.: Is it possible to never perform episiotomy during vaginal delivery? Obstet Gynecol2014, 123(Suppl 1):38S.

[6]  European Perinatal Health Report 2010 (EPHR 2010), Euro-Peristat


Оригинал тут

Перевод мой